脂肪肝的诊断 脂肪肝需不需要吃降脂药

    随着超声波检查在体检中的大量应用,脂肪肝的发现率不断增加.一些病人认为,脂肪肝既然是一种脂质过多沉积在肝脏的疾病,那么就应该服用降脂药治疗.这种认识正确吗?笔者在临床实践中遇到两名病人,很具有代表性.

    58岁的李老师,无饮酒史,体重指数32.一年前,经B超和CT检查发现脂肪肝,同时伴高血压、高脂血症和糖尿病,曾有肝功能异常.后来,在医生指导下经过饮食控制和体育锻炼,辅以保肝治疗,一年内体重下降约10%,肝功能也恢复正常,CT显示肝脂肪沉积较以前明显好转.

    34岁的张先生,无饮酒史,体重指数27.两年前,上腹部B超检查发现脂肪肝后,一直服用降脂药,近日复查,体重无明显下降,B超仍有脂肪肝,且肝功能中转氨酶出现异常.

    为什么同是脂肪肝却出现不同的结局?要回答这个问题,得明白以下两点.

    首先,要明白体脂和血脂是怎么回事.我们说,人的全身各组织都存在一定量的脂肪组织,肝脏也不例外,它是富含脂肪组织的器官,只不过正常者的含量在一定范围内,超过这个量就会引起脂肪肝.而血脂是脂肪的一种运输状态,脂肪在肠道经过消化,从小肠吸收到血液中,在血液中重新合成三酰甘油、胆固醇和各种脂蛋白,血脂是流动和不断更新的,正常情况下保持动态平衡.然而,遗传或后天因素,如嗜好高脂饮食、少运动等不良生活方式均可导致高脂血症.长期高脂血症是高血压、冠心病等心脑血管疾病和其他代谢综合征的危险因素,因此医生常根据血脂升高的程度给予降血脂药物,以期望通过降低血脂来减少以上疾病的发生.

    其次,要明白肝脏在脂肪代谢中的作用.脂肪的比较终利用部位在肝脏,通过肝细胞的β氧化反应消耗脂肪,为人体提供能量,即减少外周脂肪组织和降低血脂,也是通过动员外周脂肪组织和血脂至肝脏而实现的,故肝脏是脂肪代谢的重要器官.脂肪肝是脂肪在肝脏的利用障碍所致,在这种情况下若滥用降脂药,其后果必定是将外周脂肪组织和血脂驱赶至肝脏,不仅增加了肝脏的负担,甚至加重原已存在的脂肪肝,造成不同程度的肝功能异常.另外,不少降脂药本身对肝功能有一定损害作用.如此就不难理解,张先生在长期应用降脂药后,为什么会出现肝功能异常.

    当然,脂肪肝患者若伴高脂血症应用降脂治疗还是有必要的,因为高脂血症是许多疾病的危险因素.现在比较一致的意见是,首先进行基础治疗,即采取行为和生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施,以减少脂肪来源,增加脂肪消耗,达到外周脂肪、血脂和肝脏脂肪都减少的目的.若经3~6个月基础治疗干预后,病人仍表现为混合型高脂血症(低密度脂蛋白胆固醇大于或等于4.16毫摩/升、三酰甘油在2.82~5.65毫摩/升)或严重高三酰甘油血症(三酰甘油大于或等于5.65毫摩/升),可考虑使用对肝功能损害较少的降脂药治疗.

    总之,脂肪肝不伴高脂血症者,不需降脂治疗;而脂肪肝伴高脂血症者,首先应进行基础治疗.部分病人经此治疗后,脂肪肝改善明显,如李老师虽未用降脂药,但重视基础综合治疗,疗效较好.若病人血脂较高,经以上治疗效果不佳,可考虑在医生指导下使用降脂药辅助治疗.注意使用降脂药期间,需定期监测肝功能.

    肝脏是人体内脂质代谢比较为活跃的器官,肝细胞在体内脂质营养的摄取、转运、代谢及排泄中起着重要作用.只要减少了脂肪的摄入,血脂降低,肝脏的脂肪也会减少,也会从含脂肪多的状态恢复到含脂肪少的状态.

    十多年前,肝病专家就做过这么一项实验性的工作,每次做尸体解剖之前,用一个轻便的B超机看看要解剖的这具尸体的肝脏有没有脂肪肝,再做一个记录.

    B超检查完后打开尸体的腹腔,把肝脏取出来,先用眼睛看看有没有脂肪肝,接下来再从肝脏上切几片组织做成切片,到显微镜下看看肝细胞里有没有脂肪,有多少脂肪.这样做了十多例以后,初步进行了一下比较,结果是,超声看到有脂肪肝的例子,打开腹腔不一定看到有脂肪肝,做成切片在显微镜下看,肝细胞也不一定有脂肪肝;而超声认为没有脂肪肝的例子,有时反而看到肝细胞里面有较多的脂肪.这实际上证明了超声检查在判断脂肪肝上是不那么可靠的.

    目前脂肪肝的诊断主要是根据B超检查,正像其他影像学检查对疾病不能定性一样,单凭B超检查也不能诊断脂肪肝.除了B超检查外,还必须有血脂增高和肝功能障碍,后两者起码有一项异常,否则,不能下脂肪肝的诊断.但现时的情况是,不少B超医生根本不过问血脂和肝功能情况,仅靠B超所见就下了脂肪肝诊断.因此,目前脂肪肝之所以这么多,有人为因素造成的假象,换言之,相当部分病例并非脂肪肝.

    实际上,经过对脂肪肝病例的动态随诊发现,肝脏里脂肪的多少是可以变化的,不是一成不变的.也就是说,身体里的脂肪多了,肝脏里的脂肪也就多;身体里的脂肪少了,肝脏里的脂肪也会减少.